您的位置 首页 科普

癌症早篩並非人人都適合

趙天宇

癌症早篩的技術進步,必須配合醫學對腫瘤認知的深入,才能取得最佳效果。患者若真正獲益,既要避免延誤時機,也要警惕過度診斷。

癌症早篩並非人人都適合

盡管癌症早期發現會為治療爭取更多的時間,但並不是每個人都有必要做全癌種的早期篩查。圖/視覺中國

《財經》記者 趙天宇 | 文 王小 | 編輯

在公司組織的一次年度體檢中,沈安拿到結果,感到疑惑不安。因為在腫瘤標志物檢測一欄中,「CA19-9」一項的數值略高於既定的標准值。但不明白這是什麼,自己也沒有什麼不適症狀。

在醫生的眼裡,CA19-9這項腫瘤標志物有些尷尬——良性、惡性疾病都有可能引發CA19-9數值升高;也有一部分人該數值較高,但無法查出任何疾病。沈安詢問後,醫生給出的建議是,若無症狀就可忽略此項。

這顯示出目前癌症篩查的無奈。使用腫瘤標志物以及一些生物指標,加之醫學影像,腫瘤早篩的准確率還是不足,病人漏診及健康人被誤診時有發生。

傳統的手段是醫學影像,它的局限則在於,很難觀察到極早期的小腫瘤,檢測出來的多已是癌症中晚期。因而,將癌症合理篩查並扼殺在早期,這被視為一個機會,也是科學家和產業界合力追求的一個美好願望,引來諸多新科技公司,試圖搶占研發優勢。

可機會一旦被過度炒作,就會走到另一個極端,成為偽需求。

「做癌症篩查有兩個目標,一是因這個癌症可能致命的那些人,能夠控製得好;二是,健康的那部分人一直健康。」國家癌症中心中國醫學科學院腫瘤醫院癌症早診早治辦公室主任陳萬青對《財經》記者說。但是現在,走出實驗室的癌症篩查准確率未必理想,而測出有癌症風險的人群,如何干預才是合理的,並不明確。

一個共識是,癌症早篩的技術進步,必須配合醫學對腫瘤認知的深入,才能使患者真正獲益,走出早篩迷途。

警惕過度診斷

癌症早篩的市場足夠誘人,於是體外診斷、器械、AI公司,乃至跨境醫療機構蜂擁而至,卻沒有一家形成強悍的技術壁壘。企業為快速成長各尋出路,擴展篩查癌種,甚至提出全癌種篩查。然而,已有的案例表明,並不是所有的癌種都有必要早期篩查、早期診斷。

早篩相對有效的癌種,以結直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、上消化道癌比較明確。效果最好的可以說是結直腸癌,多數早期患者可以治癒,五年生存率達到 90%,而晚期則不足10%。

郁悶的案例也有。甲狀腺癌的早篩,在韓國是一個相當失敗的案例——1999年韓國政府啟動全民腫瘤篩查項目,雖然甲狀腺癌不在其中,但不妨礙醫院和民眾自費增加篩查。隨後的十年裡,韓國的甲狀腺癌人數快速增長,到2011年,韓國甲狀腺癌的發病率已經達到1993年的15倍,一舉成為全球甲狀腺癌發病率最高的國家。

與此同時,自1993年以來,韓國的甲狀腺癌人群病死率卻沒有明顯變化。

甲狀腺癌具有惰性生長的生物學性質,即使發生了局部淋巴結轉移,復發率和死亡率都極低。甲狀腺癌發病率持續升高,而死亡率卻保持穩定,這類特殊現象即為「過度診斷」。

韓國甲狀腺癌患者激增,正是來自篩查率的提高。這一結論也被韓國政府的一項社區健康調查證實。

治療的手段之一是甲狀腺切除。美國這一手術從1996年到2006年間上漲了60%,但切除甲狀腺可能會帶來並發症,主要是甲狀旁腺損傷、喉返神經損傷。而且,切除甲狀腺的人群必須在餘生採取甲狀腺素替代甚至抑制療法,這一治療本身就有健康風險和額外開銷。

美國預防服務工作組(USPSTF)2017年的推薦聲明與1996年一致,重申反對應用頸部觸診和超聲對無症狀人群進行甲狀腺癌篩查。

中國的同類數據盡管不多,但結論也與上述經驗一致。一項常州市金壇區2003年-2014年甲狀腺癌患者的研究顯示,手術與否對患者生存質量等級幾無影響,積極的手術治療並未顯著改善甲狀腺癌患者的生活質量。

前列腺癌在歐美的早篩也有積弊。歐洲的大型研究已證實,以前列腺特異抗原為基礎的前列腺癌篩查,雖然可以降低前列腺癌死亡率,但是會造成過度診斷、過度治療。美國一項7萬多人的研究顯示,每年篩查PSA與不篩查相比,死亡率都很低,二者沒有顯著差異。

「死亡率變化不大,說明這個癌種很多人被檢出,但是並不致命;而致命的那部分人,後期干預的效果也不是很好,沒有得到很好的控制。」陳萬青說。

在中國,也有學者呼籲,目前的現狀反而是前列腺癌篩查不足, 表現出來的就是高比例患者初診即是晚期轉移。但PSA為基礎的篩查過於單一,以至於歐洲前列腺癌篩查隨機研究在檢出的前列腺癌中,72.2%是低危前列腺癌。引入綜合指標評判,被認為可減少那些無意義的前列腺癌檢出,以減少過度診斷。

不必全民早篩

盡管癌症早期發現會為治療爭取更多的時間,但並不是每個人都有必要做全癌種的早期篩查。

癌症早篩首先應界定高危人群,依據已有的國內外臨床研究經驗,進行有針對性的篩查。比如以年齡界定,總體來說年輕人得癌症的概率低,如果不是特定遺傳或感染人群,做癌症早篩的必要性就不大。

一些基因檢測公司的產品,針對健康人群,號稱可檢測癌症等多項健康指標,實際上是廣泛的預測,結論是諸如甲狀腺癌、胰腺癌等的發病風險是百分之多少,或超出平均水平幾倍。這在醫生和專業科研機構的眼中,沒有多大價值。

「這類篩查結論出來後,受試者反而會一直生活在擔憂中。」陳萬青說,早篩應該做,但應該基於對癌症的科學認知。

2018年一項美國研究顯示,接受了廣譜基因檢測(30種以上)的肺癌患者,與只檢測EGFR和ALK這兩種特定基因突變者相比,12個月的生存率沒有顯著差異。原因之一在於靶向藥有限,基因測序的能力超出了能提供治療的能力。

這也是廣譜基因檢測飽受詬病之處。藥物與治療手段遠不能針對每一種基因突變,達到藥到病除的效果。癌症早篩的發展,必須配合以藥物、醫學的發展,才能實現對患者真正有益。

在界定高危人群時,除了年齡,還要依照不同病種的特徵。例如,以病因學發現的證據來看,乙肝病毒感染者可篩查肝癌,幽門螺旋桿菌感染者可篩查胃癌,家族性腸道息肉、便潛血可篩查結直腸癌,吸煙或職業暴露、化學有害物質接觸者,可篩查肺癌。「針對不同癌症應使用不同的量表,評估這一癌症的高危風險。」陳萬青說。

一些高發癌症的篩查已在特定人群中進行。例如,北京市從2008年起啟動女性「兩癌」,即宮頸癌、乳腺癌免費篩查,截至目前完成200餘萬例篩查,檢出兩癌及癌前病變7000餘例。宮頸癌及乳腺癌早診率分別為95%、70%。2009年起,全國范圍內開展了農村婦女兩癌檢查。淮河流域上消化道癌早診早治、城市癌症早診早治項目、農村上消化道癌症早診早治項目也在進行中。

北京市衛健委老年與婦幼健康服務處回應《財經》記者,國家衛健委衛生發展研究中心對北京市2008年-2009年「兩癌」篩查進行衛生經濟學評價,結果顯示,該項目使家庭和社會減少約4億元的醫療費用;醫療費用占家庭可支配收入的比例,比未經篩查的家庭減少三分之二,有效降低患者負擔。

醫生們沒有寄希望於所有的癌症都發生在高危人群。癌症的病因復雜,有些人沒有任何的不良生活習慣,但也患癌。因此,現有研究希望盡量把高危人群定位得更准確。如在美國、英國等傳統的結直腸癌高發國家,相繼在人群中推廣這一癌種的篩查項目,近年來發病率基本保持穩定,或呈現下降趨勢。

癌症早篩能否節省醫保資金、提升公共健康,衛生經濟學研究正在開展。陳萬青分析,癌症篩查不能只參考第一年的衛生支出。大部分人檢測了一遍後,第二年就沒必要再查,盡管一開始費用高,但綜合考量,部分癌種是省錢的。

技術競跑

這是一項有前途的技術,只是不宜過度產業化。如適度引導,會吸引一眾新科技公司探尋癌症發生發展的奧秘。

基因癌症早篩產品希望做到的,一是在醫學影像還不能觀察到明顯腫瘤時,使用基因產品能夠明確測出;二是做到比傳統的篩查方法准確度更高、漏診率更低。這都有賴於臨床試驗數據的擴充,以及技術平台的進一步完善。

「早篩的產品,沒有一上來就是完美的。」泛生子基因CEO王思振對《財經》記者分析,早篩產品若走到商業化那一步,其參數應隨着數據增加而不斷提高,可以期待嚴謹,但不會是完美,否則花費時間更長、更晚上市。市場機會和時間成本也很重要。

競爭激烈。有醫生告訴記者,在北京,號稱基因檢測癌症的公司就有上百家。

盡管近年來企業聚集於此,但癌症早篩的技術原理並不是新的,與已經廣泛商業化的無創DNA產前檢測(NIPT)相比,在技術上相通。

和瑞基因CEO周珺告訴《財經》記者,從技術根源看,二者觀測的對象有相似之處,都通過在外周血觀測游離DNA的特徵來進行分析。但NIPT觀察的是母親血液中胎兒的游離DNA,重點觀察染色體的數量有沒有異常變化;癌症早篩觀測外周血中腫瘤的游離DNA,還需要綜合除DNA外的蛋白表達等多類指標,盡可能從高危人群的血液里捕捉到腫瘤釋放出來的極少信息。

「比如,同樣從一張衛星地圖分析信息,NIPT只是判斷中間有一條河有沒有改道,比較宏觀;腫瘤早篩,可能要判斷這張圖里下水道是不是跟規劃的一樣,有沒有變化。腫瘤早篩關鍵的技術難點是尋找其中的細微變化。」周珺說。

也正因復雜,基因檢測篩查早期癌症一旦商業化,成本控制頗具挑戰。周珺坦言,公司在癌症早篩上預計研發投入在億元級別,但希望最終定價對患者、高危人群都是可接受的。

涉足癌症早篩的基因檢測產品,目前均處於在研階段,尚不能獨當一面。肝癌、結直腸癌是正在摸索的主流方向。有投資機構人士判斷,僅以目前的技術水平,這類產品實現商業化預計價格在萬元左右。又要測得准、又要成本夠低,其中的平衡之道是各家公司都要面對的商業化難題。

醫院、體檢機構、保險,是癌症早篩項目普遍期待的埋單方。

癌症早篩產品扮演的角色是醫生的工具,長期來看,癌症產品的最終目標是能實現早診。早篩的意義在於預測特定疾病中哪些人有可能轉為癌症,預測准確率越高越好;早診則更精確,需要形成一套成熟的診斷標准。

思路迪CEO龔兆龍告訴《財經》記者,腫瘤的早診需要明確生物標志物的科學依據,並且必須與臨床有相關性,能確定哪個數值范圍意味着有腫瘤。這需要大規模的臨床試驗才能確認。

從去年4月起,國家肝癌科學中心/上海東方肝膽外科醫院、廣州南方醫院與和瑞基因啟動項目,研究隊列規模預計上萬人,以基因檢測為主進行肝癌極早期預警標志物的篩選應用。目前還在繼續擴充人數。但這些早期成果,距離臨床應用還有不短的距離,整個項目需要隨訪三年,預計2021年才能完成。

今年「兩會」期間,國家衛健委主任馬曉偉在「部長通道」接受采訪說,國務院常務會議通過了關於癌症防治工作三年計劃,要在全國縣以上醫療機構建立癌症登記報告制度,推廣癌症的早篩、早診、早治療,降低癌症死亡率。

要實現有效的癌症早篩、早診,既需要檢測技術的進步,也需要醫學干預手段的發展與之配合。既不延誤時機,也不過度診斷、過度治療,才能使患者真正獲益。

热门文章

© 2019 大V爆料
Translate »